Karcinóm prostaty je jeden z najčastejších zhubných nádorov u mužov. V SR sa podľa štatistiky v roku 2012 diagnostikoval u vyše 1900 mužov a vyše 500 mužov na karcinóm zomrelo. Pre porovnanie, v Európe sa karcinóm prostaty zistil u vyše 400 000 mužov a zomrelo naň vyše 92 000 mužov. Po objave prostatického špecifického antigénu (PSA) a jeho zavedení do diagnostiky v 80. rokoch došlo ku dramatickej zmene v záchyte nádoru, a tým aj v liečbe. Ochorenie sa v súčasnosti najčastejšie zistí na základe zvýšených hladín PSA v krvi vo včasnom štádiu, kedy je spravidla možná chirurgická liečba – odstránenie prostaty. Ale aj tak u značného percenta mužov sa nájde nádor v pokročilom štádiu, neraz už aj s metastázami. O možnosti liečby sme hovorili s primárom urologického oddelenia žilinskej nemocnice MUDr. Jurajom Mikulášom.
Ak títo pacienti nie sú vhodní na chirurgickú liečbu, ako ich liečite?
Základná liečba pre mužov s pokročilým zhubným nádorom prostaty je hormonálna terapia. Jej cieľom je potlačiť v semenníkoch produkciu mužského pohlavného hormónu (androgénu) testosterónu. Androgény stimulujú vývin a udržanie mužských pohlavných znakov a rozhodujúcim spôsobom kontrolujú rast prostaty. Po metabolizácii (premene) na dihydrotestosterón preniká do prostatickej bunky, kde sa viaže na tvz. androgénový receptor. Tento komplex vstupuje do jadra bunky, kde riadi génovú reguláciu rastu normálnych aj nádorových buniek prostaty. Pri chýbaní testosterónu dochádza ku zániku prostatických aj nádorových buniek, čo sa klinicky prejaví zmenšením, prípadne úplným vymiznutím nádoru v prostate, ako aj v druhotných nádorových ložiskách, tzv. metastázach. Stav pacienta sa dramaticky zlepší, prestanú bolesti, chorí začnú priberať na váhe a významne sa zlepší psychický stav chorého. V súčasnosti sa tvorba testosterónu blokuje podávaním liekov. Táto tzv. medikamentózna kastrácia je pre pacienta nenáročná, podáva sa v injekčnej forme a preparáty sú dlhodobo účinkujúce, čo znamená, že sa môžu aplikovať napr. 1‑krát za 6 mesiacov. Časom však dochádza ku vzniku tzv. kastračnej rezistencie. To znamená, že napriek potlačeniu tvorby testosterónu nádor začne znovu rásť tak v prostate, ako aj v metastatických ložiskách. V tomto štádiu ochorenia bola donedávna možná len tzv. paliatívna, to znamená symptomatická liečba bez predĺženia prežitia chorého. Z nej doteraz najvýznamnejšia je prevencia kostných komplikácií a tlmenie bolesti pri rozšírení nádoru do kostí.
Ako sa prejavuje zmienená kastračná rezistencia?
O kastračnej rezistencii hovoríme, ak u pacienta zistíme postupné zvyšovanie hladín prostatického špecifického antigénu v krvi. Je veľmi dôležité začať ďalšiu liečbu čo najskôr. Ak sa liečba iniciuje až pri klinických príznakoch ochorenia, napr. bolestiach, je efektívnosť terapie, prirodzene, menšia.
Prečo k tomu dochádza, aká je príčina tejto rezistencie?
Spočiatku sa myslelo, že v nádore sú prítomné bunky, ktoré sú prirodzene rezistentné na hormonálnu liečbu a že tieto postupne prerastú a sú príčinou návratu ochorenia. V poslednej dobe sa na základe výsledkov rozsiahlej výskumnej práce zistilo, že situácia je podstatne zložitejšia a identifikovali sa viaceré iné príčiny, prečo ochorenie progreduje. Na základe týchto poznatkov sa vyvinuli viaceré nové lieky, ktoré predstavujú významný prínos v liečbe ochorenia. Napriek týmto pokrokom ostáva nevyriešených mnoho otázok a k ďalšiemu zefektívneniu terapie nás zrejme čaká ešte dlhá cesta. Je potešujúce, že výskum nových možností liečby napreduje neuveriteľným tempom a počet nových, nádejných preparátov v rámci klinických štúdií neustále narastá.
Aké sú prakticky využívané nové terapeutické modality?
Prvý liek, u ktorého sa dosiahlo predĺženie prežitia chorého, je docetaxel. Bol registrovaný v r. 2004 na základe klinickej štúdie TAX 327. Ide o cytostatikum, ktoré pri karcinóme prostaty znemožňuje delenie buniek, a tak bráni ich rastu. Nevýhodou cytostatickej liečby je, že v istom rozsahu dochádza ku poškodeniu aj zdravých buniek organizmu, a preto má táto terapia vyšší počet a závažnosť vedľajších príznakov. Liečba s docetaxelom sa podáva na oddelení klinickej onkológie, s ktorým úzko spolupracujeme predovšetkým pri výbere pacientov. Táto terapia sa ukázala v mnohých prípadoch mimoriadne účinná a protektívne lieky podstatne zmenšili toxicitu terapie. Docetaxel pre nás v období iniciácie liečby predstavoval obrovský pokrok. Veľmi dôležité je, že bol u nás rýchlo registrovaný a je plne hradený zdravotnými poisťovňami. Inými slovami, ktorý pacient ho potrebuje, ten ho môže dostať.
Je aj iná možnosť terapie ako cytostatiká? Vieme, že pacienti sa jej veľakrát, a treba povedať, že oprávnene, obávajú, práve kvôli zmieneným vedľajším účinkom.
Ďalší účinný liek abirateron pôsobí na hormonálnej úrovni. Ako jedna z príčin vzniku kastračnej rezistencie sa zistila zvýšená syntéza prekurzorov, teda metabolitov, z ktorých vzniká testosterón aj mimo semenníkov – v nadobličkách, a čo je najzávažnejšie, aj v nádorových bunkách. Dá sa zjednodušene povedať, že sám nádor stimuluje svoj rast. Abirateron blokuje syntézu týchto metabolitov, a tým bráni množeniu buniek nádoru. Pri klinických štúdiách sa zistila redukcia rizika úmrtia u chorých o vyše 20 %. Ďalšia z príčin rezistencie na hormonálnu liečbu je zmnoženie a zvýšená citlivosť androgénových receptorov, na ktoré sa viaže testosterón v nádorovej bunke. Laicky povedané, aj minimálne množstvo testosterónu potom stačí na stimuláciu rastu nádoru. Prípravok enzalutamid má vysokú schopnosť sa viazať na tieto receptory, a tak blokovať testosterón v jeho väzbe a v jeho účinku. V klinických štúdiách sa zistila redukcia rizika úmrtia tiež o vyše 20 %. U oboch liekov je dôležité, že vedľajšie účinky nie sú časté ani závažné.
V médiách sme počuli hlavne správy o imunoterapii. Čo nám o nej môžete povedať?
Imunoterapia je nová stratégia liečby. Využívajú sa pri nej tzv. dendritické bunky. Ide o veľmi zložitý proces, ktorý sa pokúsim opísať len v stručnosti. Dendritické bunky tvoria malú časť bielych krviniek a majú úlohu pri imunitnej ochrane organizmu. Získavajú sa špeciálnym spôsobom, tzv. plazmaferézou z krvi pacienta. Vo výrobnom laboratóriu sa potom inkubujú s bielkovinou prítomnou na bunkách karcinómu prostaty a vplyvom rastového faktora sa podporuje ich rast a vyzrievanie. Tento aktivovaný produkt sa potom podáva podkožnou injekciou pacientovi, a tým sa vyvolá imunitná odpoveď voči bunkám karcinómu prostaty. V praxi ide o mimoriadne náročnú, a preto aj nákladnú liečbu. Finančne stojí liečba desiatky tisíc eur. Len pre zaujímavosť, aké dlhé môže byť obdobie od objavu po jeho klinické využitie. Dendritické bunky objavil v r. 1973 kanadský imunológ a cytológ Ralph M. Steinman, ktorý za ich objav dostal Nobelovu cenu a ich prvé terapeutické využitie sa začalo pred pár rokmi.
Aké sú možnosti liečby v žilinskej nemocnici?
Všetky uvedené lieky sú pre našich pacientov dostupné. Ako som už spomenul, docetaxel je plne hradený poisťovňou, taktiež je plne hradený abirateron. Enzalutamid môžeme našim pacientom podať v rámci klinickej štúdie v prípade vzniku kastračnej rezistencie, ak nemajú metastázy a vstupujeme do štúdie, kedy ho budeme podávať aj pri metastázach. S radosťou môžem konštatovať, že sme jedno z pracovísk v SR, ktoré je zaradené do klinickej štúdie imunoterapie kastračne rezistentného karcinómu prostaty. Štúdia je výberom pacientov aj logistikou mimoriadne náročná, ale prvé výsledky sú podľa očakávania mimoriadne priaznivé. Som rád, že môžem aj takouto formou informovať čitateľov Žilinského večerníka o tejto možnosti liečby, pretože času na osobné stretnutia nie je toľko, ako by som si želal, a tak rád využijem aj túto formu.
Čo by ste odkázali našim čitateľom na záver?
Je potrebné povedať, že liečba chorých s karcinómom prostaty po zlyhaní hormonálnej liečby je mimoriadne náročná. Okrem liekov je jeden z rozhodujúcich aspektov terapie dôvera a informovanosť pacientov. Za týmto účelom sme sa rozhodli začať sériu informačných a edukačných seminárov. Pretože ide o dlhodobých pacientov, aby sme ich uchránili od nutnosti prísť do nemocnice, semináre budú v mimonemocničnom prostredí. Prvé stretnutie o ochorení prostaty a jej liečbe, nazvime ho „Posedenie pri káve“, sa uskutoční v utorok 23. júna o 16. h v penzióne Central park, Sad SNP 663/18 (bývalý Sedláčkov sad) v Žiline. Na stretnutie v príjemnom prostredí srdečne pozývame všetkých záujemcov. Parkovanie v areáli penziónu je zdarma.
Celkom na záver by som rád konštatoval, že súčasné možnosti liečby kastračne rezistentného karcinómu prostaty ďaleko prevýšili moje očakávania spred niekoľkých rokov.
Michal Filek
Snímka archív
